“Conoscere e Curare il Cuore” è un Congresso su problemi di diagnostica e terapia in cardiologia. Esso volutamente privilegia gli aspetti clinico-pratici sulla ricerca teorica in modo da prefissarsi obiettivi e risultati concreti. Un momento di alto prestigio per la ricerca clinica internazionale, volto al miglioramento del benessere e alla salvaguardia della comunità. L’evento, organizzato dal Centro Lotta contro l’Infarto – Fondazione Onlus, propone una approfondita riflessione su nuove conoscenze, tecniche innovative e visioni di medicina sempre più personalizzata ed evoluta
Numerosi, anche quest’anno, i temi che indagano i molteplici rapporti tra “cuore e il resto del mondo”, nelle sue variegate articolazioni. Primo tra questi, il tema della morte improvvisa, “crux desperationis” del cardiologo: le cause e il duplice meccanismo di morte improvvisa nella cardiopatia ischemica che tanto scalpore suscita nella comunità, perché spesso colpisce giovani ed anche atleti. L’inquinamento di suono, luce, aria. Non è solo l’inquinamento atmosferico a nuocere al cuore, ma anche luminosità e rumori eccessivi ed intermittenti. I dati scientifici su questo sono una novità assoluta. L’alimentazione, un must nelle strategie di prevenzione cardiovascolare. Verrà analizzato il valore della dieta mediterranea in comparazione con quella povera di grassi. Oltre a ciò, per mantenere il cuore in salute, meno sodio e più potassio è l’indicazione che emerge in base alle ultime analisi. Il metaverso in cardiologia: uno scenario dalle potenzialità infinite, quando il futuro è già vicino e carico di straordinarie opportunità di cura. Donne e cuore: un rapporto per molto tempo non riconosciuto e non investigato. Gli ultimi dati relativi all’ipertensione in gravidanza, quale possibile elemento di compromissione della salute cardiovascolare futura; la sindrome di Takotsubo: più frequente nella donna, più pericolosa nell’uomo. Da ultimo, le infezioni correlate all’assistenza: quanto possono incidere sull’esito di un intervento oppure in fase post operatoria
Presso la Fortezza da Basso, oggi parte del quartiere fieristico-congressuale di Firenze, ente leader della Toscana, si è tenuta anche una conferenza stampa – moderata dal Dott. Luciano Onder – per fare il punto sui temi di avanguardia della cardiologia italiana, con la partecipazione e il contributo dei più importanti rappresentanti del settore come il Prof. Francesco Prati, presidente del Centro Lotta contro l’Infarto – Fondazione Onlus, la Prof.ssa Eloisa Arbustini del Centre for Inherited Cardiovascular Diseases – IRCCS, Foundation University Hospital Policlinico San Matteo, Pavia, Massimo Massetti – Direttore dell’U.O.C. di Cardiochirurgia al Policlinico Universitario A. Gemelli, Professore Ordinario all’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma.
“La prevenzione della morte improvvisa (SD)” – commenta Francesco Prati, Presidente della Fondazione Centro per la Lotta contro l’Infarto – “ha un ruolo centrale nei percorsi di prevenzione secondaria nei soggetti con cardiopatia ischemica. Le ragioni dell’arresto cardiaco in questa tipologia di pazienti rappresentano tutt’ora un argomento di dibattito.
E’ opinione diffusa che la causa delle aritmie spesso fatali, in questo contesto clinico, sia rappresentata da una instabilizzazione della placca aterosclerotica. Tuttavia studi recenti hanno messo in discussione questo aspetto fisiopatologico, ponendo l’accento su altre cause delle aritmie ventricolari, come causa dell’arresto cardiaco. Quest’ultime potrebbero essere individuate nel muscolo cardiaco e non solo nel letto coronarico. Gli studi pongono l’accento sulla presenza della vulnerabilità di placca come elemento che può favorire la morte improvvisa. Lesioni coronariche responsabili degli eventi, con un meccanismo ulcerativo, spesso presentavano una capsula fibrosa sottile, una componente lipidica importante e delle cellule infiammatorie.
Non può sfuggire tuttavia un dato interessante; in circa il 50% dei casi non veniva riscontrata alcuna trombosi coronarica ed erano presenti unicamente delle placche aterosclerotiche stabili. Il meccanismo dell’aritmia fatale spesso non andava ricondotto all’ occlusione improvvisa di un ramo coronarico ma ad un meccanismo alternativo. Più recentemente studi in vivo effettuati su soggetti sopravvissuti ad arresto cardiaco hanno ulteriormente chiarito degli aspetti fisiopatologici. Lo studio COACT ha randomizzato 552 pazienti per studiare i risultati clinici di una strategia più aggressiva che prevedeva una procedura coronarografica immediata vs una soluzione più attendista che richiedeva una coronarografia differita. In linea con questa osservazione, si evidenziava una stenosi giudicata instabile alla coronarografia solamente nel 15% dei casi, mentre la presenza di malattia coronarica significativa era frequente, osservandosi nel 66% dei casi.
Pertanto la maggior parte dei soggetti presentava all’angiografia una malattia aterosclerotica stabile anche se di grado importante. Se gli studi pubblicati sull’argomento fanno comprendere che l’infarto miocardico causato dalla instabilizzazione di placche aterosclerotiche non è l’unico meccanismo fisiopatologico alla base della morte improvvisa nei soggetti con cardiopatia ischemica, rimane da chiedersi quali siano la altre cause. Il recente studio di Holmstrom et al. ha contribuito a chiarire questi aspetti. Lo studio è stato condotto in una popolazione che comprendeva ben 600 soggetti deceduti per morte improvvisa in presenza di malattia coronarica e prevedeva l’analisi istologica delle coronarie e del tessuto miocardico. Il 78% dei soggetti aveva un cuore con peso aumentato rispetto ai valori normali ed il 93% presentava segni di fibrosi.
Come conferma degli studi precedenti l’instabilizzazione di placca era pertanto presente in meno della metà dei casi. Come ultimo dato, la rottura di placca o l’erosione, processi di instabilizzazione che comunemente evolvono nella trombosi acuta, si verificavano più spesso nei soggetti con morte improvvisa da attività fisica. Lo studio del muscolo cardiaco ha esplorato meccanismi alternativi all’instabilizzazione della placca come causa scatenante di aritmie fatali. In oltre il 93% dei casi era presente fibrosi miocardica. La fibrosi era di grado importante (substantial) nel 13% dei casi e di grado moderato (patchy) nel 68% dei casi. È anche interessante notare come nel 78% dei soggetti il cuore fosse ipertrofico, con un peso al di sopra della norma, e come solamente il 2.7% delle vittime non presentasse né fibrosi né ipertrofia ventricolare”.
Aria, suono e luce possono minacciare la salute del cuore.
Sulla base della crescente consapevolezza dell’impatto dei fattori di rischio ambientali sulla salute umana, il concetto di esposoma è stato introdotto per identificare un campo di ricerca emergente che studia gli effetti di tutte le esposizioni ambientali sulla salute umana, come l’inquinamento atmosferico, acustico e luminoso. L’inquinamento atmosferico è una miscela complessa di particolato e materiale gassoso rilasciato nell’ambiente dalle attività umane, il quale comprende l’inquinamento ambientale e domestico. L’inquinamento atmosferico è la quarta causa mondiale di morbidità e mortalità e, in particolare, più del 50% di questi decessi può essere attribuito a malattie cardiovascolari (CVD).
Tra i diversi componenti dell’inquinamento atmosferico, il particolato con diametro aerodinamico di 2,5 μm (PM2.5) è quello con la più forte associazione con CVD. Infatti, molteplici evidenze collegano l’esposizione a PM2.5 con una maggiore suscettibilità allo sviluppo di aterosclerosi coronarica e la progressione di placche ad alto rischio di rottura. Il PM2.5 determina anche l’attivazione dell’endotelio vascolare responsabile dell’adesione e migrazione dei leucociti circolanti all’interno delle placche aterosclerotiche. Questo stato pro-infiammatorio vascolare determina una maggiore suscettibilità alla destabilizzazione delle placche aterosclerotiche e/o al verificarsi di eventi trombotici, portando quindi ad un maggior rischio di eventi cardiaci ischemici acuti. L’inquinamento acustico può entrare in sinergia con l’inquinamento atmosferico nel mediare un aumento del rischio di aterosclerosi e CVD. Il rumore del traffico può attivare una reazione di risposta a catena allo stress che coinvolge l’ipotalamo, il sistema limbico ed il sistema nervoso autonomo che porta all’attivazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene e dell’asse simpatico-midollare surrenalico, portando ad un aumento della frequenza cardiaca e dei livelli di ormoni dello stress, una maggiore reattività piastrinica, infiammazione vascolare e stress ossidativo.
Recenti studi hanno evidenziato un’associazione tra il rumore del traffico stradale e le CVD, calcolando un rischio relativo di CVD per un aumento di 10 dB partendo dal valore soglia di 53 dB di 1.08. Uno studio pubblicato nel 2020 ha evidenziato il ruolo chiave dell’attivazione dell’amigdala nel mediare l’infiammazione vascolare e la patologia CV in risposta ad elevate esposizioni di inquinamento acustico. Una coorte di 498 adulti è stata studiata mediante PET-TC con 18-F-fluorodeossiglucosio per valutare l’attivazione dell’amigdala e l’infiammazione arteriosa (aortica). Una più elevata esposizione all’inquinamento acustico era associata ad alti livelli di attivazione dell’amigdala, a infiammazione aortica ed a rischio di eventi avversi cardiovascolari maggiori. Un recente studio ha riportato che l’esposizione combinata all’inquinamento atmosferico ed a quello acustico è significativamente associata ad un maggior rischio di eventi cardiovascolari (CV) rispetto all’esposizione ad uno o a nessuno di essi; effetto mediato principalmente dall’infiammazione arteriosa.
Gli effetti negativi del rumore del traffico sono molto più significativi durante la notte, probabilmente a causa di interruzioni del ciclo sonno-veglia, privazione del sonno e/o frammentazione e perturbazione dei periodi di tempo critici per il ripristino fisiologico e mentale. Infatti, un recente studio ha dimostrato che l’esposizione al rumore degli aerei durante la notte aumenta lo stress ossidativo vascolare e cerebrale attraverso l’attivazione di NOX e promuove disfunzione vascolare che porta ad un aumento del rischio di eventi CV. Infine, è ormai noto come l’inquinamento luminoso notturno, tramite l’alterazione della secrezione di melatonina, sia associato ad alterazioni del ritmo circadiano e del ciclo sonno-veglia; questi cambiamenti fisiopatologici sono associati ad un aumentato rischio di sviluppare neoplasie, disturbi psichiatrici, sindrome metabolica ed aumento della pressione arteriosa. Uno studio di coorte con 58629 pazienti, ha valutato l’associazione tra esposizione ad inquinamento luminoso notturno e rischio di incidenza di CVD e mortalità CV. Negli 11 anni di follow-up sono state registrate 3772 ospedalizzazioni per CVD e 1695 morti per cause CV dimostrando come l’esposizione all’inquinamento luminoso notturno sia associato ad un aumento del rischio di ospedalizzazione per CVD con un hazard ratio di 1.11. e di 1.10 per la mortalità CV.
L’alimentazione, lo strumento principe per la prevenzione delle patologie: dieta povera di grassi o Dieta Mediterranea in prevenzione cardiovascolare?
La composizione della dieta ottimale per la prevenzione cardiovascolare si è evoluta negli ultimi decenni. Da tempo la comunità scientifica internazionale è concorde sul fatto che una dieta povera di grassi sia effettivamente in grado di apportare dei benefici alla salute cardiovascolare e non solo. Per dieta a basso contenuto di grassi gli esperti intendono un regime alimentare dove le calorie medie assimilate giornalmente sono composte da non più del 30% di grassi. Alcuni consigliano di mantenersi intorno ad una media del 10-15% di grassi assunti in un’intera giornata, altri suggeriscono un apporto calorico quotidiano di grassi saturi non superiore al 7-10%.
Per quanto riguarda gli studi randomizzati, il French Lyon Diet Heart è stato uno studio fondamentale nella valutazione dell’impatto della dieta sulla salute cardiovascolare. E’ uno studio di prevenzione secondaria volto a ridurre il rischio di morte cardiovascolare e recidiva di infarto miocardico mediante la modifica della dieta in 605 pazienti sopravvissuti ad un precedente infarto, arruolati tra il 1988 e il 1992, e randomizzati ad una dieta di tipo mediterraneo (302 pazienti) o al gruppo controllo (303 pazienti). Lo studio ha mostrato una drastica riduzione degli eventi coronarici maggiori e dei decessi nel follow-up di 4 anni. In un’analisi ad interim a 27 mesi di follow-up, c’è stata una riduzione del 73% degli eventi coronarici e una riduzione del 70% della mortalità totale e lo studio è stato interrotto prematuramente. I risultati del Lyon Diet Heart Study sono stati dunque impressionanti, ma l’intervento non corrispondeva esattamente alla tradizionale Dieta Mediterranea.
Più recentemente, lo studio spagnolo PREDIMED ha incluso 7447 partecipanti ad alto rischio cardiovascolare assegnati a 3 tipi di dieta: una Dieta Mediterranea integrata con olio extravergine di oliva, una Dieta Mediterranea integrata con noci miste o una dieta di controllo (con ridotto uso di tutti i sottotipi di grassi alimentari). Lo studio è stato interrotto prematuramente dopo 4,8 anni seguendo le regole di interruzione stabilite a priori nel protocollo. L’incidenza di eventi cardiovascolari (infarto miocardico, ictus o morte cardiovascolare) nei gruppi Dieta Mediterranea è stata ridotta del 30% rispetto alla dieta di controllo.
PREDIMED rimane a oggi il più grande studio di intervento dietetico per valutare gli effetti della Dieta Mediterranea sulla prevenzione delle malattie cardiovascolari. Nonostante studi epidemiologici e meccanicistici mostrino risultati simili, non esistono prove da studi clinici su larga scala e a lungo termine sull’efficacia della Dieta Mediterranea sulla prevenzione cardiovascolare secondaria, specialmente se confrontata con un altro gruppo attivo. Di fatto, ci sono poche evidenze sugli effetti di una Dieta Mediterranea nella prevenzione secondaria delle malattie cardiovascolari. Una revisione critica del 2019 che ha analizzato gli effetti della Dieta Mediterranea ha evidenziato la necessità di nuovi dati sulla prevenzione secondaria, perché gli unici due studi significativi esistenti erano troppo brevi oppure hanno presentato alcune importanti limitazioni. Quindi, sebbene diverse linee guida raccomandino la Dieta Mediterranea anche per la prevenzione secondaria, negli ultimi 20 anni non sono stati condotti studi clinici a sostegno di questa raccomandazione.
L’alimentazione, lo strumento principe per la prevenzione delle patologie: meno sodio e più potassio per ridurre il rischio cardiovascolare.
Un elevato consumo alimentare di sodio è considerato tra le principali cause di aumento dei valori di pressione arteriosa (PA) e costituisce uno tra i più importanti fattori di rischio legati alla dieta che favorisce la comparsa di eventi cardiovascolari (CV) in tutto il mondo. Lo studio PURE ha dimostrato che un aumento di 1 g di sodio nella dieta si associava ad un incremento del valore medio di PA sistolica pari a 2.11 mmHg. L’aumento era maggiore nei soggetti più anziani (2.97 mmHg per 1 g di sodio) e in coloro che avevano già una diagnosi di ipertensione (2.49 mmHg per 1 g di sodio) mentre l’effetto era assai inferiore o assente in soggetti di età < 55 anni o con normali valori di PA. Esiste un consenso unanime nell’affermare che l’introito alimentare di sale andrebbe ridotto soprattutto in quelle popolazioni che hanno un elevato consumo, soprattutto nei pazienti ipertesi e di età più avanzata.
Le principali società scientifiche internazionali e la WHO raccomandano una riduzione del contenuto di sale nella dieta nell’ambito di una strategia di terapia non farmacologica per ridurre la PA e prevenire gli eventi CV, mantenendo la soglia della quantità di sale inferiore a 5 g al giorno, senza sostanziali differenze tra pazienti ipertesi o soggetti normotesi.
In considerazione della stretta relazione tra sodio e potassio, è necessario valutare la assunzione alimentare non solo di sodio, ma anche di potassio. E’ stato inoltre dimostrato che un aumento del contenuto di potassio nella dieta ha un effetto favorevole su diversi fattori di rischio e sulle malattie CV e per tale motivo le linee guida internazionali raccomandano un aumento del consumo regolare di verdura e frutta fresca proprio allo scopo di aumentare il contenuto di potassio nella dieta, anche in considerazione dello scarso apporto alimentare di potassio nella popolazione generale.
L’analisi di diverse coorti di soggetti adulti sani, in cui è stata determinata la escrezione urinaria delle 24 ore di sodio e di potassio, ha dimostrato che un incremento del consumo quotidiano di sale pari a 1 grammo di sodio corrisponde ad un aumento pari al 18 % di eventi CV e al tempo stesso un aumento del consumo di potassio di 1 grammo si associa ad una simile riduzione degli eventi CV del 18%.
Un aspetto interessante è legato alle differenze di sesso che sono state osservate in merito al contenuto alimentare di sodio e di potassio. Una recente metanalisi che ha incluso sei coorti di soggetti adulti prevalentemente sani ha dimostrato che la riduzione del rischio relativo per malattie CV che corrisponde all’aumento di 1 g dell’escrezione urinaria di potassio era più evidente nelle donne rispetto agli uomini. Inoltre nelle donne il rischio di malattie CV legato ad un aumento della escrezione urinaria di 1 grammo di sodio era maggiore rispetto a quanto osservato negli uomini. Tali risultati suggeriscono che sebbene un elevato consumo alimentare di sodio esponga le donne ad un maggior rischio di malattie CV, un elevato consumo di potassio potrebbe offrire alle donne stesse un effetto protettivo maggiore.
La cardiologia del futuro: il metaverso in medicina
Il metaverso si presenta pertanto come una realtà tridimensionale parallela esistente in rete, cui si accede tramite particolari strumenti tecnologici quali occhiali o strumenti audiovisivi, uno spazio virtuale collettivo condiviso, basato sull’interazione sociale e creato dalla convergenza della realtà fisica e della realtà digitale potenziata virtualmente. Tra i campi di applicazione del metaverso, la medicina è un campo di grande rilievo e il termine Medical IoT (MIoT- Medica Internet of Things) rappresenta il modello artificiale applicato alla medicina, che è facilitato di particolari apparecchiature quali occhiali AR e VR.
La M-IoT a servizio della comunità dei pazienti si è rivelata efficace in vari contesti, ed un esempio emblematico è rappresentato dall’applicazione per la prevenzione dell’asma (AHA), sviluppata negli Stati Uniti, che è stata progettata per condurre ricerche sanitarie su larga scala e fornire il monitoraggio in tempo reale dell’inquinamento atmosferico. Sulla base dell’analisi dei dati del diario elettronico dell’asma dei pazienti, combinati con i dati atmosferici, questa applicazione può prevedere attacchi acuti di asma, contribuendo alla prevenzione primaria e secondaria della malattia.
Un successivo esempio di applicazione della M-IoT è fornito dalla giapponese Toshiba che ha sviluppato un dispositivo di intelligenza artificiale composto da sensori da polso e da un palmare in grado di monitorare e analizzare quotidianamente la salute dell’utente, attività e abitudini personali, offrendo promemoria e consigli per l’idonea dieta sana e un regolare esercizio fisico, su misura per lo specifico individuo. Il risultato è stato che l’intelligenza artificiale si è rilevata svolgere un ruolo chiave nell’apportare cambiamenti comportamentali e ridurre il rischio di malattie legate allo stile di vita, basandosi sulle caratteristiche del polso arterioso, sul movimento, sulla frequenza cardiaca e sull’attività elettrodermica. L’estremizzazione dei percorsi di cura digitali come strumento di interazione medico-paziente, ha condotto alla creazione di veri e propri ospedali nel metaverso, come l’Hospital Alfa nella città del virtuale chiamata Aimedis Health City, in cui medici e pazienti di diverse origini e nazionalità si incontrano e interagiscono.
Un’altra applicazione utile del metaverso in medicina è quella adottata in Cina dal 2018, in cui un modello di M IoT è stato utilizzato per le campagne di screening di tumore del polmone. Il sistema innovativo di screening consiste in un confronto, tramite una rete di adeguati processori, tra l’immagine tomografica del nodulo subcentimetrico identificato in un paziente, ed un sistema di archiviazione di immagini. Si è in tal modo creato un modello di screening efficace basato sulla valutazione radiologica in tempo reale, ed allo stesso tempo sulla comparazione con gli esami precedenti. Sviluppando PNapp5A, un’applicazione basata sulla valutazione in 5 fasi dei noduli polmonari, si è riusciti a migliorare la diagnosi precoce dei noduli polmonari utilizzando tecnologie di gestione basate sui big data.
Questo sistema di intelligenza artificiale è stato adottato in 900 ospedali della Cina nei centri che aderivano alla Chinese Alliance Against Lung Cancer (CAALC) e, secondo i dati del Fudan University- Zhongshan Hospital, si è rivelato efficace nella diagnosi precoce di noduli polmonari, abbassando l’età media di diagnosi da 63 a 50 anni, e ottenendo che di tutti i pazienti sottoposti ad intervento chirurgico, il 60.3% era andato incontro a diagnosi precoce con questo modello. Nel campo della riabilitazione e della psicologia e psicoterapia, le prospettive di applicazione delle tecnologie legate al metaverso sembrano molto reali. Il Techno Village Rehaveware è un servizio di riabilitazione VR concentrato sul recupero delle funzioni motorie compromesse in pazienti con malattie cerebrali quali l’ictus, il morbo di Parkinson e la chirurgia cerebrale.
Tramite l’interazione con oggetti facenti parte della tipologia Internet of Things (smart balls o globes) ci si aspetta che la motivazione del paziente all’esercizio aumenti, così come i risultati fisici. In futuro, grazie alla possibilità di creare realtà parallele ad immagine del mondo reale, si prevede l’espansione di utilizzo per il trattamento psicologico di pazienti affetti da demenza, nonché di bambini e adolescenti che soffrono di violenza familiare o altri gravi disagi mentali. Un altro campo di applicazione dell’intelligenza artificiale estesa al metaverso è la chirurgia. A Lisbona, presso l’Unità senologica della Fondazione Champalimaud, il chirurgo portoghese Dr. Pedro Gouveia ed il suo collega spagnolo Dr. Rogelio Andrés-Luna, grazie al metaverso hanno condotto un’operazione come se i due chirurghi si trovassero nella stessa sala operatoria nonostante fossero a 900 Km di distanza.
Il dottor Gouveia indossava occhiali speciali per AR, ovvero gli Hololens 2. Non solo poteva vedere la paziente di fronte a se’, ma poteva anche disporre delle immagini diagnostiche e delle informazioni cliniche riguardanti la paziente, che venivano proiettate sulle lenti. L’intelligenza artificiale e la realtà virtuale sembrano essere molto promettenti nel campo della chirurgia. Non solo permetterebbero di eseguire interventi a distanza, ma permetterebbero agli operatori di essere completamente immersi nell’intervento stesso. In questo senso la realtà aumentata giocherà un ruolo fondamentale, il chirurgo avrà a disposizione smart glasses in grado di informarlo in tempo reale di ogni alterazione dei parametri vitali, e potrà accedere a tutte le informazioni necessarie per migliorare la propria prestazione, il tutto senza avere mai la necessità di distogliere lo sguardo dal campo operatorio.
Anche in ambito di ricerca clinica le prospettive sono incoraggianti. Grazie all’IoT, mediante strumenti intelligenti siamo in grado di riprodurre dei pazienti virtuali con caratteristiche simili a pazienti reali, sui quali è possibile somministrare protocolli terapeutici farmacologici innovativi, velocizzando notevolmente il raggiungimento di risultati delle sperimentazioni cliniche e riducendo così i lunghi tempi previsti dai trials.
Donne e cuore, un rapporto per molto tempo non riconosciuto e non investigato. Quanto incide l’ipertensione in gravidanza sul rischio di eventi cardiovascolari futuri?
L’ipertensione arteriosa (IA) in gravidanza è una condizione relativamente comune, che interessa circa il 10% delle donne gravide. Comprende sia l’ipertensione cronica diagnosticata prima della gravidanza, sia quella correlata alla gravidanza stessa.
Se non correttamente diagnosticata e trattata, l’ipertensione in gravidanza può determinare conseguenze gravi sia per la donna (aumento del rischio di ictus) che per il bambino (es. basso peso alla nascita, aumento del rischio di accesso in terapia intensiva neonatale). I meccanismi fisiopatologici dello sviluppo di IA gestazionale e quelli della pre-eclampsia e dell’eclampsia non sono del tutto chiariti, anche se le ipotesi fisiopatologiche non mancano. Tra queste sono state avanzate lo scarso sviluppo delle arteriole spirali placentari uterine (che riducono il flusso sanguigno utero-placentare nella gravidanza avanzata), alterazioni genetiche, immunologiche e/o l’ischemia o l’infarto placentare.
La perossidazione lipidica delle membrane cellulari, indotta dai radicali liberi, potrebbe contribuire all’insorgenza della pre-eclampsia. La pre-eclampsia aumenta il rischio di distacco della placenta nella gravidanza in corso, probabilmente perché entrambi i disturbi sono correlati all’insufficienza utero-placentare. La disfunzione placentare provoca il rilascio di fattori anti-angiogenici, portando a una successiva disfunzione multiorgano. Da un punto di vista epidemiologico l’incidenza della pre-eclampsia è aumentata del 25%, nell’ultimo decennio con un trend in crescita spiegato in parte dall’età materna più avanzata e dalla coesistenza di un maggior numero di comorbidità associate. L’ipertensione preesistente è associata ad un aumentato rischio di sviluppare pre-eclampsia che può complicare fino al 25% dei casi. La pre-eclampsia è associata a un aumento di 4 volte dell’insufficienza cardiaca e dell’ipertensione e a un aumento di 2 volte del rischio di IHD, ictus e decessi cardiovascolari.
Oltre alla prognosi sfavorevole dei disordini pressori in gravidanza, vi sono dati crescenti che dimostrano come lo sviluppo di IA in gravidanza sia associato una maggiore incidenza di eventi avversi cardiovascolari a lungo termine, come infarto miocardico, scompenso cardiaco, ictus e morte per cause cardiovascolari. Le donne che sviluppano ipertensione nella prima gravidanza, hanno rischio maggiore di recidiva in una gravidanza successiva, non solo ma sono a maggior rischio di ipertensione, ictus e cardiopatia ischemica nella tarda età adulta.
Le linee guida per la gestione della prevenzione cardiovascolare della Società Europea di Cardiologia del 2021 riportano che la pre-eclampsia si verifica nel 1,2% di tutte le gravidanze ed è associata ad un aumento del rischio relativo di malattie cardiovascolari (MCV) da 1,5 a 2,7 volte rispetto a tutte le donne. Il rischio relativo (RR) di sviluppare l’ipertensione è aumentato di 3 volte e quello di sviluppare diabete mellito di 2.1 volte rispetto alle donne che non presentano IA in gravidanza. Negli anni e nei decenni successivi al parto, le donne con una storia di preeclampsia presentano disfunzione endoteliale, alterazioni della struttura e della funzione cardiaca e un fenomeno di “aging” vascolare precoce che favorisce lo sviluppo dell’aterosclerosi subclinica.
Donne e cuore, un rapporto per molto tempo non riconosciuto e non investigato. La sindrome di takotsubo: più frequente nella donna, più pericolosa nell’uomo
Nel corso degli ultimi anni, la sindrome di takotsubo (TTS) è emersa come un’importante causa di danno miocardico acuto reversibile determinata da una transitoria disfunzione ventricolare sinistra con distribuzione segmentaria.
La sua prevalenza è attualmente stimata intorno al 1-3% di tutte le sindromi coronariche acute (SCA) con le quali condivide caratteristiche comuni come i sintomi iniziali di presentazione, le alterazioni elettrocardiografiche e il rialzo degli enzimi di miocardionecrosi. A differenza delle SCA e delle cardiomiopatie, la TTS è generalmente caratterizzata da un’alterazione temporanea della funzione sistolica del ventricolo sinistro con un recupero completo entro tre settimane. L’iperattivazione adrenergica ha un ruolo centrale nella fisiopatologia della TTS. E’ determinante l’interazione tra asse ipotalamo-ipofisi-surreni, che può rilasciare quantità cospicue di adrenalina e noradrenalina in seguito a stress, e la risposta del sistema cardiovascolare al picco di catecolamine. Dai dati di letteratura circa il 90% dei pazienti affetti sono donne e l’80% ha un’età superiore ai 50 anni. Le donne di età superiore ai 55 anni hanno un rischio 10 volte maggiore di sviluppare la TTS rispetto agli uomini. Ciononostante, la TTS non è da considerarsi una malattia di genere, tanto che negli ultimi anni si è registrato un incremento dei casi nei maschi, nei quali più spesso l’esordio è associato ad un trigger fisico.
Infatti, un tratto distintivo della TTS è la sua associazione con un evento stressante precedente. Inizialmente, la maggior parte dei fattori scatenanti segnalati riguardava un trauma emotivo; in seguito, è emersa anche un’associazione con stress fisici (soprattutto negli uomini), mentre in un terzo dei casi si verifica in assenza di un fattore di stress riconoscibile. I fattori scatenanti sono rappresentati per lo più da eventi emotivi traumatici, tra cui il lutto, i conflitti interpersonali, la paura e il panico. Talora, tuttavia le emozioni scatenanti possono dipendere da eventi felici. I fattori di stress fisico possono essere legati a patologie mediche, come l’insufficienza respiratoria acuta, l’emorragia subaracnoidea, l’ictus cerebri, la pancreatite, la colecistite, il feocromocitoma, la tireotossicosi, le neoplasie o alle terapie ad esse correlate (chemioterapia e radioterapia). I sintomi più comuni della TTS sono il dolore toracico acuto, la dispnea o la sincope e quindi sono difficilmente distinguibili da una SCA.
Gli uomini hanno solitamente dei sintomi atipici (tachicardia, ipotensione), nascosti dalla condizione morbosa di base. Le alterazioni elettrocardiografiche tipiche di questa sindrome non presentano distribuzioni differenti nei due sessi. Il modello operativo proposto nel documento di consenso internazionale sulla TTS prevede che i pazienti con sopraslivellamento del segmento ST debbano essere sottoposti a coronarografia urgente con ventricolografia sinistra per escludere un infarto miocardico acuto (IMA). Sebbene la TTS sia una condizione reversibile con una prognosi a medio e lungo termine benigna, la fase acuta intraospedaliera è associata, in un quinto dei casi, a complicanze maggiori anche mortali come scompenso cardiaco acuto, ostacolo all’efflusso ventricolare sinistro, shock cardiogeno, tachicardie ventricolari e trombosi intraventricolare sinistra.
Pertanto è importante una stratificazione precoce del rischio al momento della diagnosi, che consenta una gestione clinica adeguata del paziente. I parametri che predicono un esito sfavorevole sono: trigger fisico, malattie neurologiche o psichiatriche acute, troponina iniziale superiore a 10 volte il limite massimo di riferimento e frazione d’eiezione del ventricolo sinistro alla diagnosi 45%. Inoltre gli uomini hanno un tasso di morte, di eventi avversi cardiaci e cerebrovascolari maggiori, fino a tre volte superiore, rispetto alle donne (8.4% vs 3.6%, P < .0001) e più spesso hanno una malattia critica sottostante che contribuisce ad aumentarne la mortalità.
Infezioni correlate all’assistenza, cronaca di una emergenza annunciata: incubo in corsia, infezione da clostridioides difficile.
Il Clostridiodies difficile (C. difficile) è un bacillo anaerobio, gram-positivo, sporigeno e tossigeno, a trasmissione oro-fecale, ampiamente distribuito nell’ambiente e in grado di colonizzare il tratto intestinale dell’uomo e di altri mammiferi. Molti antibiotici alterano l’equilibrio tra i tipi e le quantità dei batteri che vivono nell’intestino. Così alcuni batteri patogeni, come C. difficile, possono proliferare in modo eccessivo e sostituirsi ai batteri innocui che vivono normalmente nell’intestino. Circa il 20% dei pazienti ospedalizzati sono colonizzati da C. difficile e più del 30% di questi sviluppano diarrea rendendo questa patologia una delle più comuni infezioni correlate all’assistenza (ICA). In Europa, nei primi anni 2000 l’incidenza era di circa 4-5,5/10.000 giorni di ricovero/paziente. A livello europeo, un’indagine dell’ECDC sull’incidenza in 34 paesi europei nel 2008 ha dimostrato che l’incidenza della CDI era generalmente più alta di quanto documentato nel 2005, ma variava ampiamente tra i diversi ospedali e paesi.
Lo studio “Global burden of Clostridium difficile infections: a systematic review and meta-analysis” pubblicato nel 2019 sul Journal of global health, indica che globalmente l’incidenza delle CDI è di 2,2 per 1000 ricoveri l’anno e 3,5 per 10.000 giorni-paziente l’anno. In Italia non è nota l’incidenza della CDI in quanto non è ancora attivo un sistema di sorveglianza nazionale anche se nel 2019 è stato avviato un progetto pilota per la sorveglianza di questa infezione.
L’incidenza dell’infezione sta aumentando in comunità e nelle popolazioni che consideravamo a basso rischio come i bambini e le donne in gravidanza senza una storia di ricoveri ospedalieri o in trattamento recente o in corso con farmaci antibiotici. L’emergere di ceppi più virulenti di C. difficile, come per esempio il ceppo 027, potrebbe essere una causa di malattia più frequente e più gravi anche in queste popolazioni. Ma è molto che la maggiore consapevolezza ha portato ad un aumento del numero di accertamenti di CDI comunitarie. L’infezione è ancora più frequente tra le persone anziane e la vecchiaia può favorire la suscettibilità alla colonizzazione e alle malattie.
Fattori di rischio: esposizione agli antibiotici, inibitori della pompa protonica, utilizzo di antidepressivi, l’età avanzata, l’ospedalizzazione, chirurgia generale d’urgenza precoce.
CENTRO LOTTA CONTRO L’INFARTO – FONDAZIONE ONLUS
La nostra storia
Il Centro per la Lotta contro l’Infarto nasce nel 1982 come Associazione senza fini di lucro, fondata dal Professor Pier Luigi Prati, si trasforma in Fondazione Onlus nel 1999. Riunisce intorno a sé popolazione e medici ed è sostenuto economicamente dalle quote degli iscritti e dai contributi di privati, aziende ed enti, grazie ai quali cura la diffusione nel nostro paese dell’educazione sanitaria e della cultura medica per prevenire le malattie cardiovascolari, in particolare l’infarto miocardico, principale causa di morte nei paesi occidentali.
Educazione sanitaria
“Cuore e Salute”, rivista di cardiologia, insegna a tutti come allontanare i fattori di rischio, ad adeguarsi ad una corretta condotta di vita correggendo i principali errori di alimentazione e di attività fisica, conoscere precocemente le più comuni manifestazioni che debbono far prospettare una patologia cardiocircolatoria, mentre aggiorna i medici su rilevanti novità scientifiche. Gli articoli sono scritti da specialisti di riconosciuta professionalità. Il sito web www.centrolottainfarto.it che, oltre a dare in tempo reale uno spaccato aggiornato di tutte le attività del CLI, invia gratuitamente “Newsletter” mensili a chiunque ne faccia richiesta. “Cuorevivo”, mostra itinerante sul cuore e le sue malattie, destinata al pubblico ed in particolare alle scolaresche, allestita, tra il 1987 e il 1991, in tredici città italiane: Bari, Cagliari, Catania, Cosenza, Firenze, L’Aquila, Mestre, Milano, Napoli, Pavia, Perugia, Roma e Verona. Il 15 dicembre 2011, nella sede della Provincia di Roma, è stata lanciata ufficialmente la campagna di informazione, sensibilizzazione ed educazione alla prevenzione dell’infarto e delle malattie cardiovascolari, promossa dal CLI con il patrocinio ed il sostegno della Provincia di Roma. La campagna è rivolta a 353 scuole medie superiori e a 383 centri anziani di Roma e Provincia, con distribuzione di materiale ed incontri di approfondimento.
Cultura scientifica
XXXX edizione del congresso annuale “Conoscere e Curare il Cuore” destinato ai medici, in particolare specialisti.
Ricerca scientifica
La Fondazione ha avviato un innovativo programma di ricerche sperimentali rivolte a prevenire ed individuare l’infarto. Il programma, che comprende tre filoni: la prevenzione, le cause ed il miglioramento delle cure, prevede l’applicazione di strumentazioni d’avanguardia tra cui la Tomografia a Coerenza Ottica (OCT), l’IVUS – NIRS. Ha avviato il progetto CLI – OPCI Project. Si tratta di uno studio prospettico che raccoglie dati OCT da tanti centri italiani oltre che dall’Ospedale San Giovanni. Dal progetto sono scaturiti gli studi CLI – OPCI che hanno permesso di migliorare l’angioplastica nonché lo studio CLIMA per studiare l’Aterosclerosi e prevenire il rischio di infarto. Istituisce borse di studio destinate a ricercatori desiderosi di svolgere in Italia un programma di ricerca cardiovascolare. Ha attivato un accordo di collaborazione con istituti universitari per sostenere stage di perfezionamento della specializzazione in cardiologia, rivolti alla ricerca clinica ed alla cura dell’infarto. Ha condotto indagini epidemiologiche e studi di prevenzione della cardiopatia ischemica in Italia. In particolare ha partecipato, con il “Gruppo di Ricerca per la Stima del Rischio Cardiovascolare in Italia”, alla messa a punto della Carta del Rischio Cardiovascolare e la Carta Riskard HDL 2007 ed i relativi software che permettono di ottenere rapidamente una stima del rischio cardiovascolare individuale.
Photo Credits:
Foto 1 DOC Generici Linkedin
Foto 2 Centro
Foto 2 Voglia di Salute